askep kanker serviks

Asuhan Keperawatan Kanker Serviks

A.   DEFINISI
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya (FKUI, 1990; FKKP, 1997).

Kanker Serviks adalah pertumbuhan sel-sel mulut rahim/serviks yang abnormal dimana sel-sel ini mengalami perubahan kearah displasia atau mengarah keganasan. Kanker ini hanya menyerang wanita yang pernah atau sekarang dalam status sexually active. Tidak pernah ditemukan wanita yang belum pernah melakukan hubungan seksual pernah menderita kanker ini. Biasanya kanker ini menyerang wanita yang telah berumur, terutama paling banyak pada wanita yang berusia 35-55 tahun. Akan tetapi, tidak mustahil wanita yang mudapun dapat menderita penyakit ini, asalkan memiliki faktor risikonya.
B.    ETIOLOGI
Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui namun ada beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain :

1. Umur pertama kali melakukan hubungan seksual

Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks.

1. Jumlah kehamilan dan partus

Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda.

1. Jumlah perkawinan

Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini.

1. Infeksi virus

Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks.

1. Sosial Ekonomi

Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

1. Hygiene dan sirkumsisi

Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada wanita yang pasangannya belum disirkumsisi. Hal ini karena pada pria non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-kumpulan smegma.

1. Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)
   Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks.

C.    PATOFISIOLOGI
Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel, berubah menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa stadium displasia (ringan, sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif. Berdasarkan karsinogenesis umum, proses perubahan menjadi kanker diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali siklus sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. Onkogen dan tumor supresor gen mempunyai efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, dimana onkogen memperantarai timbulnya transformasi maligna, sedangkan tumor supresor gen akan menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang terlibat dalam pertumbuhan sel. Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubahan ini progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan sebanyak 3 -35%.
Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi. Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 – 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma insitu menjadi invasif adalah 3 – 20 tahun (TIM FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang menjadi invasif pada stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel permukaan serviks pada sel basal zona transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan gen pada molekul vital yang tidak dapat diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta kontrol pertumbuhan sel normal sehingga terjadi keganasan (Suryohudoyo, 1998; Debbie, 1998).

D.    KLASIFIKASI KANKER SERVIKS
Klasifikasi Kanker Serviks menurut FIGO 1978

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma In Situ ( KIS), membran basalis utuh
I	Proses terbatas pada servks walaupun ada perluasan ke korpus uteri
I a	Karsinoma mikro invasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor sudah stroma tidak > 3 mm, dan sel tumor tidak tedapat didalam pembuluh limfe atau pembuluh darah.
I b	Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologi ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia
II	Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar 2/3 bagian atas vagina dan parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul
II a	Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infitrat tumor
II b	Penyebaran ke parametrum, uni atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul
III a	Penyebaran sampai ½ bagian distal vagina, sedang parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.
III b	Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah infiltrat antara tumor dengan dinding panggul.
IV	Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mokusa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastasi keluar panggul ketempat yang jauh
IV a	Proses sudah sampai mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau sudah keluar dari pangul kecil, metastasi jauh belum terjadi
IV b	Telah terjadi metastasi jauh.

E.    MANIFESTASI KLINIS

1. Keputihan

Menurut Dalimartha (2004), gejala kanker serviks pada kondisi pra-kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) merupakan gejala yang sering ditemukan getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif.

1. Perdarahan

Perdarahan yang dialami segera setelah bersenggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75 -80%). Pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidak teraturannya siklus haid, amenorhea, hipermenorhea, dan penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit ini yaitu darah yang keluar berbentuk mukoid. Menurut Baird (1991) tidak ada tanda-tanda khusus yang terjadi pada klien kanker serviks. Perdarahan setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal toussea) merupakan gejala yang sering terjadi. Karakteristik darah yang keluar berwarna merah terang dapat bervariasi dari yang cair sampai menggumpal. Perdarahan rektum dapat terjadi karena penyebaran sel kanker yang juga merupakan gejala penyakit lanjut.

1. Nyeri

Dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian bawah dari daerah lumbal. Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih bervariasi, sekret dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi vagina serta mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan makin sering terjadi dan nyeri makin progresif. Gejala lebih lanjut meliputi nyeri yang menjalar sampai kaki, hematuria dan gagal ginjal dapat terjadi karena obstruksi ureter.

F.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. 1. Sitologi/pap smear

Keuntungan:  murah, dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak terlihat.
Kelemahan: tidak dapat menentukan lokasi.

1. Schillentest

Epitel karsinoma serviks tidak mengandung glikogen karena tidak mengikat yodium. Kalau porsio diberi yodium maka epitel karsinoma yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang terkena kaersinoma tidak berwarna.

1. Koloskopi

Memeriksa dengan menggunakan alat untuk melihat serviks dengan lampu dan dibesarkan 10-40x.
Keuntungan: dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah untuk melakukan biopsi.
Kelemahan: hanya dapat memeriksa daerah yang terlihat saja yaitu porsio, sedangkan kelainan pada skuamosa kolumnar junction dan intraservikal tidak terlihat.

1. Kolpomikroskopi

Melihat hapusan vagina (Pap Smear) dengan pembesaran sampai 200x.

1. Biopsi

Dengan biopsi dapat ditemukan atau ditentukan jenis karsinomanya.

1. Konisasi
2. Dengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks dan epitel gepeng dan kelenjarnya. Konisasi dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas.

G.  PENATALAKSANAAN

1. Irradiasi
   1. Dapat dipakai untuk semua stadium
   2. Dapat dipakai untuk wanita gemuk tua dan pada medical risk
   3. Tidak menyebabkan kematian seperti operasi
   4. Dosis: penyinaran ditujukan pada jaringan karsinoma yang terletak di serviks
   5. Komplikasi irradiasi: kerentanan kandungan kencing, diarrhea, perdarahan rectal, fistula vesico atau recto vaginalis
   6. Operasi
      1. Operasi limfadektomi untuk stadium 1 dan 2
      2. Operasi histerektomi vagina yang radikal
      3. Kombinasi
         1. Irradiasi dan pembedahan

Tidak dilakukan sebagai hal yang rutin, sebab radiasi menyebabkan bertambahnya vaskularisasi, oedema. Sehingga tindakan operasi berikutnya dapat mengalami kesukaran dan sering menyebabkan fistula, disamping itu menambah penyebaran ke sistem limfe dan peredaran darah

1. Cytostatika
   1. Bleomycin, terapi terhadap karsinoma serviks yang radio resisten. 5% dari ca.serviks adalah resisten terhadap radio terapi, dianggap resisten bila 8-10 minggu post terapi kedaan masih tetap sama.

Pembagian kanker seviks berdasarkan FIGO
Penatalaksanaan pengobatan  kanker serviks uteri dapat dilakukan dengan berbagai modalitas terapi. Terapi kanker serviks uteri berdasar stadiumnya adalah sebagai berikut :
-          Stadium IA1
Histerektomi ekstrafasial. Bila fertilitas masih diperlukan  dilakuan konisasi dilanjutkan pengamatan lanjut.
-          Stadium IA2
Histerektomi radikal atau modifikasi (tipe 2) dan limfadenektomi pelvis.  Histerektomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis bila tidak ada invasi limfo vaskular3. Konisasi luas atau trakhelektomi radikal dengan limfadenektomi laparoskopi, kalau fertilitas masih dibutuhkan.Radioterapi: radiasi luar dan brakiterapi (dosis di titik A 75-80 Gy)
-          Stadium IBI/IIA
Hindari gabungan operasi dengan radiasi untuk mengurangi morbiditas.  Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis, ± sampel kgb para-aorta2.      Pada usia muda, ovarium dapat dikonservasi.  Terapi adjuvan kemoradiasi pasca bedah (dengan cisplatin ± 5-FU) bila ada faktor risiko kgb (+), parametrium (+), tepi sayatan (+)
Radioterapi: radiasi luar dan brakiterapi (dosis di titik A 80-85 Gy)
-          Stadium IB2/IIA > 4 cm.
Kemoradiasi : Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cisplatin 40 mg/m²/minggu selama radiasi luar. Kalau kgb iliaka kommunis atau para-aorta (+) lapangan radiasi diperluas.
Operasi    : Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis
Neoadjuvan kemoterapi : (cisplatin 3 seri) diikuti histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis
-          Stadium IIB, III, IVA
Kemoradiasi         : Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cisplatin 40 mg/m²/minggu selama radiasi luar. Kalau kgb iliaka kommunis atau para aorta (+) lapangan radiasi diperluas
Eksenterasi           :   Dapat dipertimbangkan pada IVA bila tidak meluas sampai dinding panggul, terutama bila ada fistel rektovaginal dan vesikovaginal
-          Stadium IVB atau residif
Residif lokal sesudah operasi1
Radiasi + kemoterapi (cisplatin ± 5-FU). 50 Gy bila lesi mikroskopik dan 64-66 Gy pada tumor yang besar^2.        Eksenterasi kalau proses tidak sampai dinding panggul            
H.  PROGNOSA
Karsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun.

I.  DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Perubahan pola seksualitas b.d deficit pengetahuan tentang respon alternative terhadap perubahan kondisi kesehatan
2. Resiko infeksi b.d luka post operasi
3. Perubahan  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
4. Gangguan integritas kulit b.d tindakan khemoterapi
5. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal	Diagnosa Keperawatan (P-E-S)	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana (Intervensi) Keperawatan	Rasional
28 Desember 2007	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efek samping kemoradiasi Perubahan pola seksualitas b.d deficit pengetahuan tentang respon alternative terhadap perubahan kondisi kesehatan Gangguan integritas kulit b.d. tindakan khemoterapi Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan pengobatan berhubungan dengan terbatasnya informasi	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3×24 jam diharapkan nafsu makan pasien meningkat Kriteria hasil : -   Porsi makan habis -   BB normal -   Kadar albumin normal Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1×24 jam klien dan pasangan dapat memahami bahwa seksualitas tidak hanya terbatas pada aktivitas fisik Kriteria hasil : -   Suami memberikan dukungan psikologis terhadap pengobatan istri -   Suami sering mejaga istrinya di rumah sakit Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam tidak terjadi kerusakan yang berlebih, klien ikut memelihara kulit Kriteria hasil: -   Tidak ada kerusakan jaringan kulit -   Kulit tidak tampak merah -   Kulit tidak terasa gatal Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2×24 jam pengetahuan pasien adekuat Kriteria hasil : -   Pasien mengetahui proses penyakit dan pengobatannya -   Kecemasan berkurang -   Pasien memiliki koping yang positif	Kolaborasi pemberian antiemetik sebelum kemoterapi Anjurkan pasien makan porsi kecil tapi sering Jelaskan pada pasien tentang kebutuhan nutrisi Timbang berat  badan pasien setiap minggu dengan menggunakan timbangan yang sama Instruksikan keluarga untuk membantu pasien meningkatkan masukan makanan Ciptakan hubungan terapeutik atas dasar saling percaya dan saling menghargai, berikan privasi dan kepercayaan diri klien Anjurkan klien untuk mengungkapkan ketakutan dan menanyakan masalah Diskusikan bentuk alternatif ekspresi seksual yang dapat diterima pada klien sesuai kebutuhan Libatkan pasangan dalam diskusi Bersihkan daerah yang terluka dengan normal salin dan air, peneringan dengan udara atau ditepuk Instruksikan kepada pasien untuk menghindari mencukur kulit yang iritasi, memakai pakaian sempit, penggunaan deodoran, parfum, aktivitas berat Pantau intregitas daerah kulit yang diradiasi Gunakan satu sistem pendekatan yang tenang dan meyakinkan Motivasi pasien untuk bersedia mengikuti segala proses pengobatan. Libatkan keluarga untuk memberikan motivasi kepada pasien